Incident analysis methods

در سالیان اخیر، برای بهبود اثر بخشی تحقیقات، تکنیکهای متعددی توسعه یافته است که در این مقاله چهار نمونه از این روشها مرور می شود:

1. یادگیری از حوادث
2. تحقیقات لایه ایی
3. فرایند تحقیقات
4. خلاصه تحقیقات

یک اصل مهم در ایمنی وجود دارد که می گوید: علل حوادث در روز قبل از حادثه آشکار است.

یادگیری از حوادث

• در تحقیقات حادثه هر عضو تیم تحقیقاتی درباره مسائل و عللی که در بروز حادثه سهیم بوده اند می آموزند . آموخته های جدید به اعضای تیم کمک می کند در آینده از وضعیتهای مشابه اجتناب کنند و در صورتی که گزارش حادثه به خوبی صورت گیرد افراد دیگری نیز از این امر بهره می برند.

این مسئله همچنین در مورد حوادث کوچک یا شبه حوادث نیز حائز اهمیت است . حوادث کوچک و شبه حوادث فرصتی عالی برای بدست آوردن شانسی مفید در پیشگیری از حوادث بزرگ در آینده است. بدیهی است اصلاح و برطرف ساختن مشکلات کوچک قبل از وقوع حوادث وخیم نسبت به اصلاح آنها پس از تحمیل خسارات سنگین، بسیار ساده و راحت تر است .

در راستای روش یاد شده می توان گفت که تحقیقات حادثه برای تشویق و تقویت یادگیری و آموزش طراحی شده است. مراحل اساسی یک تحقیق عبارت است از:

1. تشریح دقیق حادثه
2. جمع آوری حقایق مرتبط
3. آنالیز حقایق و کشف علل بالقوه حادثه
4. مطالعه سیستم و روشهای عملیاتی مرتبط با علل بالقوه 
5. تعیین علل محتمل تر
6. ارائه پیشنهاداتی برای حذف وقوع این حوادث
7. استفاده از یک روش تحقیقاتی که بدنبال یافتن حقایق است نه مقصران، به ایجاد محیطی مناسب برای یادگیری می انجامد.

تحقیقات لایه ایی

مفاهیم اساسی تحقیقات لایه ایی توسط T. kletz بررسی و مورد تایید قرار گرفته است. این روش تکنیکی است که روشهای قدیمی معمول را بطور اساسی بهبود بخشیده است. روشهای قدیمی تنها به شناسایی علل تقریباً آشکار یک حادثه بسنده کرده و نتیجه گیری شان نیز بر همین اساس شکل می گرفت بنابراین نتایج نهایی به ارائه یک یا دو مورد پیشنهاد فنی محدود می شد.

در روشهای جدید آنالیزهای عمقی تر از حقایق بعمل آمده و سطوح یا لایه های اضافی از پیشنهادات ارائه می شود. اینگونه آنالیزهای عمقی پیشنهادی، علل اصلی و پایه ایی حوادث را شناسایی کرده و آنها را به منظور ارائه راه حل های چند لایه برای مشکلات و پیشنهادات هایی آنالیز می کند.

Kletz بر روی تلاشهای اضافی برای ارائه سه سطح از پیشنهادات برای پیشگیری و کاهش اثر حوادث بشرح زیر تاکید می کند:

لایه اول: پیشنهادات فنی بلافصل

لایه دوم: پیشنهادات برای اجتناب از خطرات

لایه سوم: پیشنهادات برای بهبود سیستمهای مدیریتی

برای نشان دادن فرایند تحقیقات لایه ایی در تعیین علل اصلی حادثه، در اینجا بروز حادثه ای در یک استخر مورد بررسی قرار می گیرد:

در طی یک مسابقه آزاد شنا یک حادثه غرق شدن رخ می دهد، تقریبا 100 کودک بین 5 تا 16 سال در اطراف استخری با عمق 1 تا3 متر قرار داشتند. یکی از نوجوانان به طور غیر عمدی یکی از کودکان 5 ساله را به قسمت عمیق تر استخر هل داد. استخر نسبتاً شلوغ بوده و کودک 5 ساله بدون جلب توجه دیگران شامل نجات غریقها به زیر آب کشیده شد.

در آنالیز این حادثه حقایقی که توسط تیم تحقیقات مورد توجه قرار نگرفته است عبارتند از:

1. استخر فاقد جدا کننده قسمتهای کم عمق و عمیق بود.
2. نوجوانان با هم شوخیهای دستی می کردند.
3. بچه های کم سن و سال شنا بلد نبودند.
4. نجات غریقها نقاط کور متعددی داشتند.
5. استخر همواره شلوغ بود.
6. استخر یک برنامه منظم نداشت.
7. در استخر آموزش شنا ارائه نمی شد.

پیشنهادات لایه اول: توصیه های فنی بلافصل

رنگ آمیزی لبه های استخر به منظور مشخص ساختن قسمتهای کم عمق و عمیق

افزایش تعداد نجات غریقها

کاهش تعداد شناگرها

پیشنهادات لایه دوم:  اجتناب از خطر

ممنوع کردن شوخیهای دستی

 ناحیه بندی استخر به منظور اختصاصی قسمتهای کم عمق به کودکان کم سن و سال

افزودن آموزش شنا برای کلیه گروههای سنی

اضافه کردن نجات غریقهای در حال حرکت برای پایش رفتارهای شناگران

پیشنهادات لایه سوم: بهبود سیستم مدیریتی

آموزش نجات غریقها در زمینه اعمال نظارت بیشتر در موارد فوق

تعیین سرپرستانی برای انجام ممیزی دقیق و ثبت نتایج کار

سوال

چه تجهیزاتی دچار نقص شده است؟

چگونه می توان از بروز نقصها جلوگیری و یا از احتمال آنها کاست؟

چگونه می توان نقصها را شناسایی کرد؟

چگونه می توان نقصها را کنترل یا پیامدهای آنها را بحداقل رساند؟

کار تجهیزات چیست؟

چه تجهیزات دیگری را می توان جایگزین کرد؟

چگونه می توان جایگزینی را انجام داد؟

چه موادی دچار نشت، انفجار وغیره شده است ؟

چگونه می توان از نشت(و غیره) جلوگیری کرد؟

چگونه می توان نشت را شناسایی کرد؟

کار مواد چیست؟

چه موادی را می توان جایگزین مواد حاضر کرد؟

عمل جایگزینی را چگونه می توان انجام داد؟

چه افرادی می توانند کار را بهتر انجام دهند؟

آنها چگونه قادرند کار را بهتر انجام دهند؟

چگونه می توانیم در بهتر انجام دادن کار آنها کمک کنیم ؟

منظور و هدف عملیاتی که در آن حادثه رخ داده است چیست؟

چرا عملیات یاد شده انجام می گیرد؟

به جای آن عملیات چه کار دیگری را می توان انجام داد؟

چگونه می توان عملیات را به نحو دیگری انجام داد؟

چه کس دیگری می تواند عملیات را انجام دهد؟

چه زمان دیگری می توان عملیات را انجام داد؟

پژوهش و آنالیز: برای واضح کردن شواهد پیچیده پژوهش را شروع کرده و حقایق را آنالیز کنید.

بحث و نتیجه گیری نموده و پیشنهادات خود را ارائه دهید. برای انجام نتیجه گیری و ارائه توصیه ها مراحل 2 تا 6 را مطالعه کنید.

گزارش: گزارش تحقیقات حادثه را تهیه کنید. در تهیه گزارش سعی نمائید آن را به صورت واضح، مختصر، دقیق و فنی ارائه کنید. نتایج کلیدی را پنهان نکنید.

 

فرایند تحقیقات

- محققان دیگری از رویکرد متفاوتی برای تحقیقات حادثه استفاده می کنند. یک رویکرد دیگر که می توان از آن برای تحقیقات حادثه استفاده کرد در بخش زیر توصیف و در جدول شماره 2 نشان داده شده است، روش یاد شده روش تعدیل شده پیشنهادی A.D. Craren است.

گزارش تحقیقات حادثه یک نتیجه عمده تحقیق است.  در کل، قالب بایستی قابل انعطاف بوده و در راستای تشریح هرچه بهتر حادثه طراحی شده باشد. قالب ممکن است دارای بخشهای زیر باشد:

• مقدمه
• تشریح فرایند (تجهیزات و مواد )
• تشریح رویداد
• نتایج تحقیقات
• بحث
• نتیجه گیری
• پیشنهادات لایه ایی

جدول شماره2: فرایند تحقیقات حادثه

ردیف	مرحله	هدف
1	تیم تحقیقات	یک تیم در اولین فرصت ممکن تشکیل شود، تجارب و نحوه عضویت متناسب باشدت حادثه خواهد بود.
2	مطالعه مختصر	برای درک نوع و میزان اطلاعات مورد نیاز جهت یافتن علل حادثه یک مطالعه بازنگری (حداکثر یک ساعت) انجام دهید.
3	تشخیص اهداف و مسئولیتها	بر اساس مراحل 1و2 اهداف اصلی وفرعی تیم تحقیقات تعریف شده و مسئولیتهای اعضای تیم همراه با زمان تکمیل آن تعیین می شود.
4	حقایق قبل از حادثه	حقایق قبل از حادثه جمع آوری و سازماندهی می شود، رویه ها، عکسها، مصاحبه ها یا داده های ثبت شده مورد استفاده قرار می گیرند.
5	حقایق حادثه	بر اساس عکسها، بازرسیها و مصاحبه ها یک ارزیابی دقیق انجام دهید. علت اصلی حادثه و حقایق مرتبط با علل اساسی و پیشنهادات لازم را تعیین و شدت حادثه و پیامدهای رویدادها را ثبت کنید.

 

- خلاصه تحقیقات

گزارش حادثه که قبلاً تشریح شد یک نتیجه منطقی و ضروری تحقیقات است.

گزارش شامل جزئیات جامعی است که مورد علاقه خاص متخصصین می باشد هر چند که این جزئیات بیش از حد بر روی یک تحقیق متوسط متمرکز می شود.

Kletz از یک قالب گزارش استفاده می کند که رویدادها و پیشنهادات را در یک دیاگرام خلاصه سازی می کند.

 این روش بر روی علل اصلی و پیشنهادات لایه ایی تاکید می کند. قالب ارائه شده مشابه قالب مورد استفاده Kltez است.

لایه سوم پیشنهادات نشان داده شده در شکل شماره1 به جهت تاکید بر روی اهمیت سیستمهای مدیریتی در پیشگیری از حادثه، پررنگتر مشخص شده است. سیستمهای مدیریتی در راستای پیشگیری از حوادث یا حذف شرایط خطرناک که خود قادر به شکستن زنجیره رویدادهای منجر به حادثه است بر اساس یک دوره بلند مدت و مداوم طراحی شده است. مثالها ممکن است الف) یک برنامه ممیزی فصلی برای کسب اطمینان از درک و مورد استفاده قرارگرفتن پیشنهادات باشد، ب) یک برنامه شش ماهه برای بازنگری ومطالعه گزارش حوادث باشد، ج) چک لیست تهیه شده توسط مدیریت باشدکه بطور روزانه عملیات را کنترل کند.

خلاصه گزارش حادثه

آنالیز پلات رویداد های همزمان

• همزمان با رشد روزافزون توجهات بر روی جنبه های مختلف ایمنی و ضرورت شناسایی خطرات قبل از بالفعل در آمدن آنها، ابزارهای متنوعی نیز طراحی و معرفی می گردد که هر کدام از نقاط قوت و ضعف خاص خود برخوردارند.
• انتخاب درست تکنیک به موضوعی بسیار حیاتی تبدیل گردیده است. زیرا انتخاب نامناسب ابزار نه تنها ممکن است از جنبه هزینه – اثر بخشی مفید واقع نشود بلکه می تواند بدلیل فراهم آوردن نتایج گمراه کننده بسیار خطرناک نیز باشد. بنابراین آگاهی از مشخصات و توانمندیهای ابزارهای در دسترس و توانایی امکان مقایسه آنها با هم و در نتیجه انتخاب مناسب ترین تکنیک گامی بسیار حیاتی در آنالیز ایمنی سیستم های بحرانی امروزی بشمار می رود.
• روش STEP بعنوان یکی از روشهای شناسایی خطرات و تعیین ارتباط آنها با سیستم محسوب می شود که برای همین منظور رویدادها را از یک منظر زمانی یا توالی آنالیز می کند. این روش پیشگیرنده شناسایی خطر تفریباً مشابه تکنیک درخت رویداد و آنالیز لایه های حفاظتی عمل می کند با این تفاوت که در روش STEP موضوع زمان نیز مد نظر می باشد.

در روش STEP تعیین توالی رویدادها حائز اهمیت است البته بدیهی است که تشخیص توالی رویدادهای که بسرعت رخ می دهند نسبت به آنهائی که به آهستگی روی می دهند سخت تر بوده و ممکن است برای همین امر بکارگیری تکنیکهای مناسب نظیر آندسته روشهای که در بحث آنالیز ایمنی شغلی در دسته تکنیکهای شبیه سازی شغل قرار می گیرند نظیر تکنیکهای چارت سازی و تشکیل شبکه، متدهای تجزیه، آنالیز سلسله مراتبی شغل، آنالیز ارتباطات، دیاگرام توالی عملیاتی و آنالیز خط زمان لازم باشد. جمله اخیر بخوبی نشانگر این موضوع است که تکنیک های موجود در اغلب موارد مکمل هم بشمار می روند و لذا سعی در بکارگیری یک تکنیک بدون آشنایی با موارد دیگر صحیح نخواهد بود

• دستورالعمل اجرائی STEP شامل شناسایی افراد و اشیاء که در این روش عملگر خواند می شوند و همچنین فعالیت و کار آنهاست. یک عملگر به همراه فعالیت، رویداد خوانده می شود.
• برای مثال صدای آلارم و فرار افراد رویداد خوانده می شود. برای ترسیم پلات STEP رویداد های هر عملگر در طول محور زمان ترسیم شده و روابط موجود میان رویدادهای عملگرها با استفاده از فلش های مشخص می گردد.

در نهایت چارت بدست آمده این امکان را فراهم می سازد که نوع رویدادهای رخ داده در طول یک توالی تکمیل شده مشخص گردد.